A cura di
Angelo Palozzo, Lisa Faoro, Silvia Cadelano, Fabio Pellizzari, Melania Rivano, Alessia Salvador
Premessa
La scarsa aderenza del paziente alle prescrizioni è la principale causa di non efficacia delle terapie farmacologiche ed è associata ad un aumento degli interventi di assistenza sanitaria, della morbilità e della mortalità, rappresentando un danno sia per i pazienti che per il sistema sanitario.
Nel 2001 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha organizzato un meeting sull’importanza dell’aderenza alla terapia, definita come una questione di interesse primario per la salute pubblica e fornendone una definizione aggiornata: “La misura in cui il comportamento di una persona – nell’assunzione di farmaci, nel seguire una dieta e/o apportare cambi al proprio stile di vita – corrisponde a quanto concordato con un professionista sanitario”. A seguito del report è stato anche prodotto un documento articolato. (1,2)
Questa accezione supera il concetto di “compliance” ovvero il conformarsi del paziente alle raccomandazioni del medico riguardo ai tempi, alle dosi e alla frequenza nell’assunzione del farmaco per l’intero ciclo di terapia, che sottintendeva un approccio più passivo del paziente rispetto alle prescrizioni da parte del medico. Il termine aderenza definisce un ruolo proattivo della persona rispetto al piano terapeutico e al percorso di cura, riconoscendo il valore della relazione di cura con tutte le professionalità, non solo mediche.
I fattori coinvolti nel determinare l’aderenza ad un regime terapeutico sono molteplici, e principalmente riguardano:
- il paziente
Inficiano negativamente sull’aderenza alla terapia: l’età avanzata, il basso livello di istruzione e le convinzioni del paziente circa la terapia stessa;
- il prescrittore
L’aderenza può essere influenzata dall’attenzione posta ad istruire il paziente su come eseguire la terapia e dall’efficacia della comunicazione operatore sanitario-paziente.
- il trattamento
I regimi posologici complessi, con più somministrazioni giornaliere di uno o più farmaci, oppure terapie gravate da eventi avversi importanti possono ridurre l’aderenza dei pazienti al trattamento.
- il percorso di cura
La facilità con cui il paziente può raggiungere il medico di medicina generale, farmacie o qualsiasi presidio sanitario, può garantire il mantenimento di un’adeguata aderenza alla terapia.
Strategie per migliorare l’aderenza
I ricercatori della Cochrane Collaboration hanno preso in considerazione 75 revisioni sistematiche pubblicate fino a marzo 2012 su Cochrane Database of Systematic Reviews e sul Database of Abstracts of Review of Effect ed analizzato gli effetti degli interventi introdotti nella pratica clinica per migliorare l’efficacia e la sicurezza delle terapie farmacologiche.(3) Nello studio vengono messe in evidenza numerose strategie per ottenere un migliore utilizzo dei farmaci, come il sostegno per il cambiamento dei comportamenti, la riduzione dei rischi e l’acquisizione di competenze. L’aderenza ai farmaci è l’esito più frequentemente valutato, seguito dalla conoscenza della terapia e dai risultati clinici.
Le strategie volte a migliorare l’utilizzo dei farmaci comprendono programmi di auto-monitoraggio e autogestione dei medicinali. Sembrano inoltre promettenti i regimi semplificati di dosaggio e il coinvolgimento attivo dei farmacisti nella gestione dei farmaci. L’uso di strumenti pratici, quali le confezioni promemoria, le istruzioni o una combinazione di questi elementi, sembrano produrre effetti positivi, ma i dati a supporto sono meno consistenti. Fornire solo informazioni o istruzioni è riduttivo e porta ad effetti variabili, spesso poco efficaci, pur migliorando la fondamentale conoscenza circa i farmaci assunti o con i quali avviare un nuovo regime terapeutico.
Inoltre, per la rilevazione della compliance del paziente, è auspicabile adottare la compilazione di un diario in cui annotare il numero di dosi assunte, gli orari, gli effetti collaterali o le eventuali problematiche incontrate.
Uno strumento per il monitoraggio dell’aderenza al regime terapeutico è l’utilizzo delle cartelle elettroniche di prescrizione condivise dall’intera équipe (medico, farmacista, infermiere). Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) (istituito dal D.L. 179/2012, convertito con modificazioni dalla L. 221/2012 e definito dal D.P.C.M. 178/2015) supporterà, una volta entrato a regime, anche il processo di ricognizione e riconciliazione della terapia farmacologica. (4)
Uno strumento emergente per tentare di ottimizzare l’aderenza terapeutica è costituito dalle numerose applicazioni per smartphone appositamente sviluppate allo scopo. (5) In letteratura sono anche analizzate specifiche apps elaborate per i pazienti affetti da cancro. (6) I limiti evidenziati da questi studi sono relativi alle applicazioni stesse (spesso non concordate con operatori sanitari e/o sono in lingua inglese), alla carenza di personalizzazioni e condivisione fra gruppi delle proprie esperienze, ma soprattutto alla diversa abilità e dimestichezza dei pazienti nell’uso degli smartphone.
Una recente review sistematica (7) ha analizzato 771 studi, valutando la solidità delle evidenze rispetto ai singoli interventi e dimostrando che quelli che mirano a correggere le abitudini e/o i comportamenti sono i più efficaci; tuttavia, l’entità del miglioramento in termini di aderenza è risultata mediamente modesta. Dall’analisi è emerso che gli interventi in presenza della persona sono più efficaci di quelli eseguiti da remoto e che, tra i professionisti sanitari, l’intervento del farmacista è risultato il più efficace.
Salvo M. et al. (8) descrivono i colloqui motivazionali come modalità per coinvolgere i pazienti nelle discussioni sull’aderenza. Nello specifico si tratta di un insieme di abilità comunicative di tipo collaborativo incentrate sul paziente, che può stimolare la motivazione interna dello stesso al cambiamento.
Inoltre, una comunicazione efficace e adattata al singolo paziente, rappresenta una strategia che permette al farmacista di indagare circa eventuali reazioni avverse, incompatibilità farmacologiche ed errori terapeutici. Allo stesso tempo, permette al paziente di esprimere dubbi circa le modalità di assunzione della terapia, ma soprattutto di sentirsi ascoltato e compreso. (7)
Il farmacista ha pertanto sia il compito di incoraggiare i pazienti a sottoporre quesiti sulle terapie farmacologiche, sia di accertarsi che loro stessi e/o le loro famiglie comprendano correttamente le informazioni fornite per una gestione ottimale della terapia domiciliare e di eventuali reazioni avverse.
La mancata aderenza, nel ridurre la sicurezza e l’efficacia della terapia, produce un forte incremento dei costi sanitari per un aumento delle ospedalizzazioni e/o incrementando il numero dei farmaci prescritti in seguito a peggioramenti o complicanze della patologia.
I professionisti sanitari, grazie a team multidisciplinari, dovrebbero accompagnare il paziente nel percorso di cure per favorire l’aderenza al regime terapeutico introducendo interventi nella pratica clinica per migliorare efficacia e sicurezza delle terapie farmacologiche.
Bibliografia
- Sabate E. WHO Adherence Meeting Report. Geneva, World Health Organization, 2001
- https://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_full_report.pd
- Ryan R, Santesso N, Lowe D, et al. Interventions to improve safe and effective medicines use by consumers: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(4):CD007768. Published 2014 Apr 29. doi:10.1002/14651858.CD007768.pub3
- https://www.gazzettaufficiale.it/eli/gu/2015/11/11/263/sg/pdf
- Tabi K, Randhawa AS, Choi F, et al. Mobile Apps for Medication Management: Review and Analysis. JMIR Mhealth Uhealth. 2019;7(9):e13608. Published 2019 Sep 11. doi:10.2196/13608
- Charbonneau DH, Hightower S, Katz A, et al. Smartphone apps for cancer: A content analysis of the digital health marketplace. Digit Health. 2020;6:2055207620905413. Published 2020 Feb 11. doi:10.1177/2055207620905413
- Conn VS, Ruppar TM. Medication adherence outcomes of 771 intervention trials: Systematic review and meta-analysis. Prev Med. 2017;99:269-276. doi:10.1016/j.ypmed.2017.03.008
- Salvo MC, Cannon-Breland ML. Motivational interviewing for medication adherence. J Am Pharm Assoc (2003). 2015;55(4):e354-e363. doi:10.1331/JAPhA.2015.15532
- Chevalier BAM, Watson BM, Barras MA, Cottrell WN. Investigating strategies used by hospital pharmacists to effectively communicate with patients during medication counselling. Health Expect. 2017;20(5):1121-1132. doi:10.1111/hex.12558