Linee Guida Nazionali HIV

A cura di: Maria Elisabetta Uda 1

1 Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera, Università degli Studi di Sassari, Sassari

 

Abstract

L’AIDS (Sindrome da Immunodeficienza Acquisita), causata dal virus HIV (virus dell’immunodeficienza umana) si rivela al giorno d’oggi un problema di salute globale. La terapia antiretrovirale di combinazione (cART), che consiste nell’associazione di diversi farmaci, di almeno due differenti classi farmacologiche, ha permesso di migliorare notevolmente le condizioni cliniche dei pazienti, abbassando la concentrazione di HIV-RNA nel plasma. [1] Le “Linee Guida Italiane sull’utilizzo della Terapia Antiretrovirale e la gestione diagnostico clinica delle persone con infezione da HIV-1” hanno il compito di fornire delle indicazioni sulla prescrizione della ART e sulla gestione multidisciplinare del paziente, a partire dai test diagnostici, sino a valutare caratteri come lo switch terapeutico più appropriato e le interazioni farmacologiche. In questo ambito si inserisce il farmacista SSN come una figura fondamentale per verificare aspetti come l’appropriatezza prescrittiva e l’aderenza ai farmaci, al fine di ottenere la massima efficacia possibile della terapia antiretrovirale. [2]

 

Last update: 03/09/2021

 

Introduzione

L’AIDS, malattia causata dal virus HIV, è stato descritto come uno dei maggiori problemi di salute pubblica del secolo scorso. Secondo i primi dati forniti nel 1981 il numero dei pazienti affetti da questa patologia è cresciuto esponenzialmente negli Stati Uniti. [3] Fortunatamente, secondo i dati statistici forniti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2018 le nuove infezioni da HIV sono diminuite del 47% (1,8 milioni di casi, contro i 3,4 milioni del 1996) e anche le morti correlate all’AIDS sono diminuite del 54% rispetto al 2004. [4]

Questi significativi miglioramenti sono avvenuti grazie alla cART, che prevede la somministrazione di un cocktail di farmaci mirati ad inibire il virus in diverse fasi della sua replicazione [5].

La gestione terapeutica del paziente HIV-positivo, tuttavia, risulta complessa e necessita di un approccio multifattoriale. In questo contesto si inseriscono le Linee Guida Italiane, con lo scopo di fornire raccomandazioni circa la prescrizione della cART e la gestione del paziente affetto da HIV. [2]

 

Linee guida nazionali

Le “Linee Guida Italiane sull’utilizzo della Terapia Antiretrovirale e la gestione diagnostico clinica delle persone con infezione da HIV-1” hanno il compito di fornire degli elementi guida sulla prescrizione della ART e sulla gestione multidisciplinare del paziente con infezione da HIV a tutti gli attori coinvolti da tale problematica. La stesura del documento è stata frutto del lavoro di un team multidisciplinare, composto da medici specialisti, esperti in altre discipline e associazioni di pazienti della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT). [2]

Il documento è diviso in 5 sezioni:

  • Sezione 1 – I principali quesiti clinici nel paziente adulto;
  • Sezione 2 – Aspetti peculiari di gestione del paziente e della Terapia Antiretrovirale;
  • Sezione 3 – Patologie associate all’infezione da HIV;
  • Sezione 4 – Popolazioni cui porre attenzione;
  • Sezione 5 – Questioni specifiche.

 

In seguito all’emanazione della legge del marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, il gruppo di lavoro ha aggiornato la prima sezione secondo il Modello PICO (Paziente, Intervento, Confronto, Outcome) adottato dal Sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). [2, 6, 7] Per le prossime edizioni, il gruppo di lavoro si ripropone di aggiornare anche le altre sezioni con la medesima metodologia.

 

Sezione 1 – I principali quesiti clinici nel paziente adulto

Nella sezione 1 vengono indicati i test diagnostici utili al monitoraggio virologico, come la misurazione della viremia, espressa come “copie di HIV-RNA prodotte in un anno” [8], ed immunologico, come la conta dei linfociti T CD4+ [9], utili a comprendere la progressione della patologia e l’andamento della ART. [2, 10]

I test di resistenza si rivelano fondamentali per la scelta della terapia, o nel caso di fallimento terapeutico, in modo da poter effettuare lo switch terapeutico più appropriato. [2, 10, 11]

Secondo le Linee Guida Nazionali, è doveroso iniziare quanto prima possibile la cART, con il duplice obiettivo di migliorare lo stato clinico del paziente e di ridurre il rischio di contagio. [2, 10]

Le terapie di prima linea raccomandate in pazienti naïve sono generalmente costituite da un “backbone”, ovvero da una coppia di inibitori nucleosidici e nucleotidici della trascrittasi (NRTI), a cui può essere associato anche un terzo farmaco, come un inibitore delle integrasi, un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa o un inibitore di proteasi. Tra i “backbones” maggiormente utilizzati troviamo associazioni di abacavir e lamivudina (descritte con l’acronimo ABC/3TC) e l’associazione tra tenofovir, sia nella sua forma disoproxil fumarato (TDF) che nella sua salificazione con alafenamide (TAF), ed emtricitabina (FTC). [2, 10, 12]

La terapia, però, durante il suo corso può essere ottimizzata, sempre in condizione di soppressione virologica (HIV – RNA < 50 copie/mL), adottando differenti strategie:

  • switch reattivo, nel caso di tossicità in atto;
  • switch proattivo o preventivo, nel caso di eventi avversi prevedibili;
  • con lo scopo di favorire l’aderenza utilizzando il numero minore possibile di dosi;
  • per evitare interazioni farmacologiche sfavorevoli;
  • per proporre regimi, a parità di efficacia, più sostenibili.

Nonostante l’ampia varietà di farmaci utilizzati nella cART, ancora oggi molti pazienti HIV-positivi vanno incontro a fallimento terapeutico, principalmente per i seguenti motivi:

  • presenza di una risposta virologica subottimale (fallimento virologico);
  • presenza di un risposta immunologica insoddisfacente (fallimento immunologico);
  • progressione clinica (fallimento clinico). [2]

Se nel fallimento virologico, le linee guida suggeriscono una valutazione dell’aderenza, delle eventuali interazioni farmacologiche e di effettuare il test delle resistenze e la determinazione del tropismo virale, in modo da poteri modificare la cART di conseguenza; più complessa è la gestione del fallimento immunologico e clinico pur in presenza di soppressione virologica.

Sezione 2 – Aspetti peculiari di gestione del paziente e della Terapia Antiretrovirale

Il concetto di continuità di cura risulta essere fondamentale nella gestione del paziente e della terapia antiretrovirale. Infatti, dopo la diagnosi il paziente verrà preso in carico nel progetto di cura e sarà molto importante, dal momento dell’inizio della terapia, l’aderenza ai farmaci. [2]

La legge del 5 giugno 1990 n.135 “Piano degli interventi urgenti in materia di prevenzione e lotta all’AIDS”, pubblicata in Gazzetta Ufficiale n.132, 8 giugno 1990 ha individuato i modelli assistenziali (ricovero ospedaliero per pazienti con quadri clinici acuti, ambulatorio per pazienti cronici stabili, assistenza domiciliare integrata per pazienti che hanno bisogno di un supporto economico-sociale) e il personale coinvolto per il trattamento dei pazienti affetti da infezioni da HIV. [13]

Il compito del medico è quello di stabilire un rapporto di fiducia con il paziente e di informare sul rapporto rischio/beneficio della terapia cART. Il clinico, prima di procedere con la terapia, dovrebbe valutare, attraverso opportune schede di valutazione la “readiness”, ovvero il grado di preparazione dell’assistito ad affrontare la cura. È stato dimostrato che un livello soddisfacente di “readiness” diminuisce notevolmente il rischio di bassa aderenza ai farmaci. La corretta aderenza, infatti, porta diversi benefici come:

  • HIV-RNA < 50 copie/mL;
  • minore insorgenza di comorbosità (incluse le coinfezioni).

Questi approcci portano complessivamente a un aumento della qualità di vita correlata alla salute (Health-Related Quality of Life, HRQoL). [2]

Sezione 3 – Patologie correlate all’HIV

I pazienti affetti da infezioni da HIV sono maggiormente soggetti a:

  • malattie dell’apparato cardiovascolare;
  • lipodistrofia, una malattia metabolica del tessuto adiposo;
  • malattia epatica, non è infatti consigliata l’assunzione di alcol in tali soggetti;
  • malattie ossee;
  • malattia renale;
  • broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO);
  • malattie sessualmente trasmissibili;
  • disturbi neurocognitivi e psichiatrici;
  • tumori;
  • infezioni da virus epatitici;
  • tubercolosi;
  • infezioni opportunistiche. [2, 14]

Sezione 4 – Popolazioni a cui porre attenzione

Le popolazioni a cui porre maggiormente attenzione sono: le donne, in stato di gravidanza e non, bambini e adolescenti, pazienti fragili, anziani e geriatrici, pazienti immigrati.

Nelle donne naïve, con desiderio di genitorialità, è opportuno non somministrare efavirenz per il suo rischio teratogeno nel primo trimestre della gravidanza. Si possono, invece, considerare regimi terapeutici contenenti inibitori delle integrasi sia in donne che desiderano una gravidanza (raltegravir è uno dei farmaci attualmente raccomandati in gravidanza), sia in quelle che assumono contraccettivi orali per la mancanza di interazioni farmacologiche con quest’ultimi. Nel caso invece, di pazienti fragili, anziani che sono frequentemente poli-trattati per altre patologie, è necessario valutare le interazioni farmacologiche, al fine di prescrivere il regime terapeutico più adatto.

Anche i migranti sono una popolazione a cui porre attenzione per via della barriera linguistica che si interpone tra lo specialista e il paziente. La mediazione con un collaboratore linguistico permette di aumentare la compliance del paziente e di conseguenza anche l’aderenza di quest’ultimo alla terapia. [2]

 

Sezione 5 – Questioni specifiche

Nell’ultima sezione del documento vengono affrontate delle questioni specifiche come la detenzione, la vaccinazione di pazienti HIV, l’utilizzo di sostanze d’abuso, la cui via di somministrazione può essere imputata ad infezioni da HIV, i trapianti e infine i costi della terapia antiretrovirale di combinazione ed i farmaci equivalenti.

Un requisito imprescindibile al fine dell’efficacia della cART è l’aderenza. Questo è stato ottenuto attraverso l’ideazione di co-formulazioni, che permettono l’assunzione/die di un’unica compressa contenente due o tre diversi principi attivi. La terapia antiretrovirale si è mostrata largamente costo-efficace, nonostante gli effetti avversi nel breve e lungo periodo, che comportano delle spese di gestione, che generano un aumento dei costi sulla risoluzione dell’evento avverso e sulla diagnostica. Inoltre l’aumento di aspettativa di vita grazie ad ART, ha portato anche a un aumento dei pazienti trattati cronicamente affetti da infezione da HIV, con aumento dei costi.

Con la scadenza del brevetto di diversi farmaci antiretrovirali, sono entrati in commercio i farmaci equivalenti che hanno gli stessi requisiti di efficacia e sicurezza dell’originator.

Alla luce di questo le Linee Guida Nazionali raccomandano che per il trattamento di pazienti naïve si utilizzi il farmaco equivalente, laddove tale principio attivo si mostri l’opzione terapeutica migliore per il paziente. [2]

Ruolo e interesse farmacista SSN

Il farmacista SSN ha il compito di valutare, in un team multidisciplinare, l’appropriatezza prescrittiva a seconda della tipologia di paziente e dei test diagnostici effettuati, informare il paziente riguardo ai benefici e rischi della terapia, attuare una fase di ricognizione della terapia in cui si verifica se il paziente assume altri medicinali, in modo da predire possibili interazioni e di conseguenza evitare eventi avversi, ottimizzando e riconciliando la terapia.

Al fine di prevedere le diverse interazioni il farmacista SSN può avvalersi del database creato dall’Università di Liverpool “HIV Drug Interactions Checker”. [15]

Il farmacista, insieme al medico specialista e all’infermiere degli ambulatori di Malattie Infettive, è la figura ideale per il monitoraggio dell’aderenza della terapia. [2]

Inoltre il farmacista può sensibilizzare gli altri operatori sanitari o partecipare attivamente nella segnalazione di reazioni avverse da farmaci nella piattaforma AIFA. [16]

 

Bibliografia

  1. Ghosn J, Taiwo B, Seedat S, Autran B, Katlama C. HIV. Lancet. 2018;392(10148):685-97.
  2. SIMIT. Linee Guida Italiane sull’utilizzo della Terapia Antiretrovirale e la gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Edizione 2017 [Internet]. 2018 9 February. [updated: 2019 1 August; cited: 2021 7 August]. Available from: https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2696_allegato.pdf.
  3. Gazzard B. AIDS. Baillieres Clin Gastroenterol. 1987;1(3):567-87.
  4. Nikolayevskiy H, Robello M, Scerba MT, Pasternak EH, Saha M, Hartman TL, et al. The structure-activity profile of mercaptobenzamides’ anti-HIV activity suggests that thermodynamics of metabolism is more important than binding affinity to the target. Eur J Med Chem. 2019;178:818-37.
  5. Meleddu R, Distinto S, Corona A, Tramontano E, Bianco G, Melis C, et al. Isatin thiazoline hybrids as dual inhibitors of HIV-1 reverse transcriptase. J Enzyme Inhib Med Chem. 2017;32(1):130-6
  6. Legge del marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”.
  7. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-94.
  8. Mellors JW, Rinaldo CR, Jr., Gupta P, White RM, Todd JA, Kingsley LA. Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science. 1996;272(5265):1167-70.
  9. Kaufmann GR, Perrin L, Pantaleo G, Opravil M, Furrer H, Telenti A, et al. CD4 T-lymphocyte recovery in individuals with advanced HIV-1 infection receiving potent antiretroviral therapy for 4 years: the Swiss HIV Cohort Study. Arch Intern Med. 2003;163(18):2187-95.
  10. Antinori A, Di Biagio A, Marcotullio S, Sarmati L, Andreoni M, Angarano G, et al. Evidence-based renewal of the Italian guidelines for the use of antiretroviral agents and the diagnostic-clinical management of HIV-1 infected persons. New Microbiol. 2018;41(4):247-55.
  11. Taylor S, Jayasuriya A, Smit E. Using HIV resistance tests in clinical practice. J Antimicrob Chemother. 2009;64(2):218-22.
  12. Atta MG, De Seigneux S, Lucas GM. Clinical Pharmacology in HIV Therapy. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(3):435-44.
  13. Legge del 5 giugno 1990 n.135 “Piano degli interventi urgenti in materia di prevenzione e lotta all’AIDS”, pubblicata in Gazzetta Ufficiale n.132, 8 giugno 1990.
  14. Lucas S, Nelson AM. HIV and the spectrum of human disease. J Pathol. 2015;235(2):229-41.
  15. HIV Drug Interactions Checker [Internet]. 1999 [Updated 2021 August 7; cited 2021 August 7]. Available from: https://www.hiv-druginteractions.org/checker.
  16. https://www.aifa.gov.it/-/nuove-schede-segnalazione-adr.