Vaiolo delle scimmie  – Vaccinazione

A cura di: Melania Rivano1, Silvia Michielan2, Debora Severino2

  1. Farmacia ospedaliera, Ospedale Binaghi, Cagliari
  2. Dipartimento Farmaceutico Interaziendale AUSL Modena

 

Abstract

Il vaiolo delle scimmie o monkeypox (MPXV) è la più importante infezione da orthopoxvirus nell’uomo. Al momento è endemico in Africa centrale e occidentale. I casi presenti in paesi non endemici sono solitamente d’importazione. La malattia colpisce tutte le fasce di età e il numero di casi è aumentato di almeno 10 volte tra il 2010 e il 2019. Nel complesso, il MPXV si sta gradualmente evolvendo per diventare di rilevanza globale. L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) il 23 luglio 2022 ha dichiarato il vaiolo delle scimmie una “emergenza di Sanità pubblica di rilevanza internazionale (PHEIC)” e pubblicato delle raccomandazioni ad interim riguardanti gli stati membri . Il nostro Ministero della salute (MS), sulla base delle suddette raccomandazioni dell’OMS, il 2 agosto 2022 ha pubblicato una nuova circolare che prende in considerazione l’adozione di contromisure di tipo medico farmacologico. Il 27 giugno 2022 il Comitato per i medicinali umani (CHMP) dell’European Medicine Agency (EMA) ha avviato una revisione dei dati per estendere l’uso di Imvanex, vaccino antivaiolo, per l’immunizzazione contro MPXV, ottenendo l’autorizzazione anche per questa indicazione il 22 luglio. Vista, comunque, la disponibilità limitata di Imvanex, commercializzato con il nome di Jynneos negli Stati Uniti, la Task Force per le emergenze (ETF) di EMA ha raccomandato l’uso di Jynneos per la protezione contro MPXV in Europa. I farmacisti ospedalieri sono impegnati nella gestione, stoccaggio e conservazione dei vaccini contro il MPXV.

 

Last update 16/09/2022

Nel 1970 il primo caso isolato umano di MPXV, patologia infettiva causata da un virus a DNA a doppio filamento, è stato segnalato in un bambino nella regione equatoriale della Repubblica Democratica del Congo dove attualmente sono regolarmente segnalati dei focolai. Il nome di questa malattia deriva dalla scoperta del virus in alcune scimmie in un laboratorio in Danimarca nel 1958.   Il vaiolo umano (smallpox) è stato dichiarato eradicato nel 1980 dall’OMS [1], mentre il MPXV è tuttora presente in forma endemica in Paesi dell’Africa centrale e occidentale e rappresenta, dopo lo smallpox, la più importante infezione da orthopoxvirus nell’uomo.  I casi presenti in paesi non endemici sono solitamente d’importazione: nel 2003 per la prima volta fuori dall’Africa si è verificato un focolaio di circa 50 casi umani in sei stati degli USA, collegati all’importazione di animali esotici dall’Africa occidentale ed al contatto con essi.  In tale focolaio, non è stata identificata alcuna trasmissione da persona a persona, né riportato alcun decesso. La trasmissione avviene prevalentemente da animale a uomo mentre la trasmissione interumana ricopre una percentuale limitata di casi.

Il sequenziamento ha identificato due distinti cladi di MPXV: il clade dell’Africa occidentale (letalità <1%) e il clade del bacino del Congo considerato più virulento (letalità >10%). La malattia colpisce tutte le fasce di età anche se, nei Paesi endemici, storicamente la maggior percentuale di casi si verificava nei bambini di età inferiore ai 16 anni. Il numero di casi è aumentato di almeno 10 volte e l’età media dei pazienti si è evoluta dai bambini piccoli (4 anni) nel 1970 ai giovani adulti (21 anni) nel 2010-2019. Ciò può essere correlato alla mancata vaccinazione contro il vaiolo, che ha fornito una protezione incrociata contro il vaiolo delle scimmie. Nel complesso, il MPXV si sta gradualmente evolvendo per diventare di rilevanza globale come dimostrano la comparsa dei casi al di fuori dell’Africa. Il declino dell’immunità della popolazione associato all’interruzione della vaccinazione contro il vaiolo ha posto le basi per la rinascita del MPXV. Ciò è dimostrato dall’aumento del numero di casi e dell’età media degli individui che acquisiscono il vaiolo delle scimmie, nonché dal riemergere di epidemie in alcuni paesi dopo un’assenza di 30-40 anni [2].

La trasmissione da animale a uomo di MPXV può verificarsi dal contatto diretto con sangue, fluidi corporei o  lesioni cutanee o mucose di animali infetti. La trasmissione da uomo a uomo può derivare da uno stretto contatto con le secrezioni respiratorie, lesioni cutanee di una persona infetta o oggetti recentemente contaminati. La trasmissione può avvenire anche attraverso la placenta dalla madre al feto. Sebbene lo stretto contatto fisico sia un noto fattore di rischio per la trasmissione, non ci sono prove evidenti di trasmissione sessuale attraverso fluidi seminali o vaginali [3, 4].

Il periodo di incubazione è solitamente compreso tra 6 e 13 giorni, ma può variare da 5 a 21 giorni. MPXV nell’uomo inizia con sintomi aspecifici (febbre, mal di testa, brividi, astenia, linfoadenopatia e dolori muscolari) mentre l’eruzione cutanea compare entro tre giorni. La malattia per la maggior parte delle persone è spesso autolimitante, dura da due a quattro settimane, con guarigione completa senza alcun trattamento [5].

L’OMS il 23 luglio 2022 ha dichiarato MPXV una “emergenza di Sanità pubblica di rilevanza internazionale (PHEIC)” e ha pubblicato delle raccomandazioni ad interim riguardanti gli stati membri [6].  Dall’inizio dell’epidemia sono stati segnalati casi confermati di MPXV da 72 paesi delle sei Regioni dell’OMS; al Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) da 27 paesi dell’UE/EEA, da due paesi dei Balcani occidentali (Serbia e Bosnia ed Erzegovina) e dalla Turchia [13].

Il nostro Ministero della Salute, sulla base delle suddette raccomandazioni dell’OMS, il 2 agosto 2022 ha pubblicato una nuova circolare con l’aggiornamento sia della definizione di caso sospetto, probabile, confermato e scartato che delle indicazioni e del flusso dati per la segnalazione [8]. Tale circolare prende in considerazione l’adozione di contromisure di tipo medico farmacologico, inclusi specifici antivirali (Tecovirimat autorizzato da EMA) nell’ambito di protocolli di uso sperimentale o compassionevole, in particolare per coloro che presentano sintomi gravi o che possono essere a rischio di esiti infausti, come le persone immunodepresse.

Per l’Italia, lasituazione aggiornata al 16 settembre 2022 riporta 828 casi confermati, 228 dei quali collegati a viaggi all’estero, età mediana 37 anni (range 14-71), genere maschile in 817 casi, 11  donne [9].

 

Vaccino JYNNEOS

Il 27 giugno 2022 il CHMP dell’EMA ha avviato una revisione dei dati per estendere l’uso di Imvanex, vaccino antivaiolo, anche per l’immunizzazione contro MPXV, ottenendo l’autorizzazione anche per questa indicazione il 22 luglio. Vista, comunque, la disponibilità limitata di Imvanex, commercializzato con il nome di Jynneos negli Stati Uniti, l’ETF di EMA ne ha raccomandato l’uso per la protezione contro MPXV in Europa [13,14].

L’approvazione di Jynneos da parte della Food and Drug Administration (FDA) è avvenuta grazie ad una serie di studi clinici, inclusi due di fase 3 in cui si è dimostrata la non inferiorità in termini di immunogenicità rispetto ad un altro vaccino contro il vaiolo (ACAM2000). L’approvazione per MPXV invece si basa su studi di sopravvivenza in primati non umani [15].

Il 20 luglio 2022 è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale il decreto del Ministero della Salute che autorizza la temporanea distribuzione del vaccino JYNNEOS, prodotto dall’azienda Bavarian Nordic contro MPXV [10].

Nel provvedimento si segnala l’assenso della Commissione tecnico-scientifica (CTS) dell’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) che valuta il vaccino  «Jynneos»  (virus  vaccinico  vivo  Ankara  modificato   non replicante), già autorizzato da FDA per la prevenzione di MPXV nei  soggetti  adulti  ad  alto rischio    di    infezione, idoneo    al     riconoscimento dell’autorizzazione temporanea e straordinaria prevista dall’art.  5, comma 2, del decreto legislativo n. 219/2006, in attesa che si renda disponibile un vaccino con la medesima indicazione approvato da EMA.

Il Ministero della Salute, nellacircolare n35365 del 5 agosto 2022, recante per oggetto “indicazioni ad interim sulla strategia vaccinale contro il vaiolo delle scimmie (MPX)”, conferma che le attuali modalità di contagio e rapidità di diffusione della patologia nel nostro Paese non rendono al momento necessaria una campagna vaccinale di massa. La vaccinazione con vaccino Jynneos (MVA-BN), verrà offerta, come profilassi pre-esposizione, inizialmente a categorie di persone ad alto rischio [11].

Il vaccino Jynneos è somministrabile per via sottocutanea in due dosi di 0,5 ml a 4 settimane di distanza; viene effettuata una sola dose a chi abbia ricevuto in passato almeno una dose di vaccino antivaiolo o di MVA-BN o concluso il ciclo vaccinale di due dosi di MVA-BN da oltre due anni. È indicato per la prevenzione del vaiolo umano e del MPX in adulti di età superiore a 18 anni, appartenenti a categorie ad alto rischio di infezione.

Visto il parere rilasciato dell’EMA il 19/08/2022, recepito dalla  CTS di AIFA in data 22 agosto 2022, una nuova circolare del 23 agosto 2022 del Ministero della Salute permette la somministrazione del vaccino JYNNEOS   per via intradermica sulla superficie interna dell’avambraccio, al dosaggio di 0,1 ml, da personale sanitario esperto. In questo modo, da una singola fiala è possibile estrarre fino a 5 dosi intradermiche da 0,1 ml di vaccino, ma tale modalità di somministrazione provoca un rischio più elevato di reazioni locali. Il Ministero della Salute precisa che il prodotto dovrà essere utilizzato immediatamente dopo il prelievo della prima dose, ai fini della sicurezza microbiologica e che non è possibile utilizzare il residuo di più fiale per ottenere una dose di vaccino. Il ciclo di vaccinazione primaria, anche per via intradermica, prevede la somministrazione di due dosi distanziate di almeno 28 giorni l’una dall’altra [12].

Il vaccino Jynneos è confezionato in flaconcini monodose da 0,5 ml con un confezionamento secondario da 20 flaconcini e può essere conservato a temperature di -20°C ± 5°C, -50°C ± 10°C e -80°C ± 10°C.

Secondo il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, la conservazione deve essere effettuata nella confezione originale per garantire protezione dalla luce e, una volta scongelato, il vaccino può essere conservato a una temperatura compresa tra +2°C e +8°C per 12 ore.

Quest’ultimo dato, tuttavia, è stato oggetto di un aggiornamento oggetto della nota AIFA 102342-08/09/2022-AIFA, in cui si riporta come le fiale integre (chiuse/non perforate) di Jynneos, se mantenute al riparo dalla luce e garantendone la tracciabilità, possono essere conservate in frigorifero a 2 °C – 8 °C per un massimo di 8 settimane dopo scongelamento.

Il prodotto può rimanere esposto alla temperatura di -20°C per un massimo di 3 mesi complessivi dalla produzione senza causare alterazioni di validità (se conservato per il resto del tempo a -50°C oppure a -80°C). Ci sono dati a supporto che dimostrano che una escursione sia a 2-8°C, che a +20°C fino a 2 per 30 minuti non ha un impatto sulla stabilità a lungo termine, quando il prodotto viene successivamente riportato a -20°C per una conservazione a breve o a lungo termine.

Il vaccino può essere spedito e trasportato ad una temperatura di -80°C ± 10°C, oppure di -50°C ± 5, o -20°C± 5. Se il trasporto avviene alla temperatura di -20°C ±5, il passaggio dallo stato di conservazione (-80°C ± 10°C o -50°C ± 5) a quello di trasporto prevede che il prodotto raggiunga gradualmente la temperatura di -20° C ± 5 all’interno di idonei contenitori predisposti. La temperatura di trasporto deve essere monitorata tramite l’utilizzo di data-logger che consentano la verifica del mantenimento della temperatura idonea per tutto il tempo del trasporto [13].

A seguito dell’arrivo della prima tranche di donazione del vaccino antivaiolo Jynneos, da parte della Commissione Europea, le regioni con il più alto numero di casi segnalati (Lombardia, Lazio, Emilia- Romagna e Veneto) hanno ricevuto le prime dosi di vaccino. Successivamente, con l’arrivo della seconda tranche di donazione saranno messe a disposizione una quota di dosi per le regioni che ne facciano richiesta. Una quota di vaccino resterà stoccata presso il Ministero della Salute, per eventuali emergenze [16].

 

Bibliografia 

  1. Bunge EM et al. The changing epidemiology of human monkeypox-A potential threat? A systematic review. PLoS Negl Trop Dis. 2022 Feb 11;16(2)
  2. World Health Organization, Risoluzione WHA 33.3
  3. Monkeypox. [Internet]. 2022 May 19 [cited 2022 Sep 15]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/monkeypox
  4. Thornhill JP, Barkati S, Walmsley S, Rockstroh J, Antinori A, Harrison JB et al. Monkeypox virus infection in humans across 16 Countries — April–June 2022. N Engl J Med. 2022; 387:679-91
  5. European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC. Factsheet for health professionals on monkeypox)
  6. Wolrd Health Organisation News . [Internet] 2022 July 23 [cited 2022 Sep 15]. Available from:  https://www.who.int/europe/news/item/23-07-2022-who-director-general-declares-the-ongoing-monkeypox-outbreak-a-public-health-event-of-international-concern
  7. Ministero della Salute. Circolare 34905-02/08/2022-DGPRE-DGPRE-P
  8. Circolare 034905 2 agosto 2022 – Focolaio di vaiolo delle scimmie in paesi non endemici: aggiornamenti sulla definizione di caso, segnalazione, tracciamento dei contatti e gestione dei casi. Note tecniche per la diagnosi di laboratorio
  9. Ministero della salute Archivio bollettini https://www.salute.gov.it/portale/malattieInfettive/dettaglioSchedeMalattieInfettive.jsp?lingua=italiano&id=254&area=Malattie%20infettive&menu=indiceAZ&tab=1
  10. Decreto 1 luglio 2022  Autorizzazione alla temporanea distribuzione del vaccino Jynneos contro il vaiolo delle scimmie (Monkeypox). (22A04121) (GU Serie Generale n.168 del 20-07-2022)
  11.  Circolare 5 agosto 2022 –  Indicazioni ad interim sulla strategia vaccinale contro il vaiolo delle scimmie(MPX)
  12. Circolare 23 agosto 2022 – Aggiornamento sulla modalità di somministrazione del vaccino JYNNEOS(MVA-BN)
  13. Vaiolo delle scimmie: l’EMA avvia la revisione di Imvanex. [Internet]. 2022 Jun 27 [cited 2022 Sep 10]. Available from:  https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1621464/2022.07.04_com-EMA_avvio_revisione_Imvanex_IT.pdf
  14. Risposta dell’EMA all’emergenza sanitaria pubblica del vaiolo delle scimmie. [Internet]. 2022 Jul 27 [cited 2022 Sep 10]. Available from: https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1621464/2022.08.01_com_EMA_vaiolo_scimmie_IT.pdf
  15. JYNNEOS Smallpox (Monkeypox) Vaccine. [Internet]. 2022 Jun 02 [Updated 2022 Sep 10; cited 2022 Sep 10]. Available from: https://www.precisionvaccinations.com/vaccines/jynneos-smallpox-monkeypox-vaccine#:~:text=JYNNEOS%20U.S.%20FDA%20Approval&text=Overall%20survival%20in%20various%20models,%2C%20on%20August%209%2C%202022.
  16. Circolare 35203 4 Agosto 2022 Piano di distribuzione prima tranche del vaccino antivaiolo Jynneos.