Il nuovo vaccino per herpes Zoster

A cura di Andrea Ossato 1

1 Department of Pharmaceutical and Pharmacological Sciences, University of Padova, Italy.

 

Abstract

L’herpes zoster (HZ), deriva dalla riattivazione del virus latente della varicella-zoster (VZV), che comunemente causa la varicella durante l’infanzia. Oltre il 90% degli adulti è infetto da questo virus, mettendoli a rischio di riattivazione. Considerando l’impatto epidemiologico, le complicanze e le sequele a breve e lungo termine ed i costi per le cure, la profilassi risulta un intervento determinate per questa patologia. A tal proposito, da aprile 2021, anche in Italia è disponibile il nuovo vaccino ricombinante adiuvato (RZV) anti-HZ (in sospensione iniettabile da ricostituire), approvato per la prevenzione dell’HZ e della nevralgia posterpetica in soggetti adulti con più di 50 anni di età e in soggetti immunocompromessi con più di 18 anni di età. Il farmaco ha dimostrato di ridurre il rischio di HZ del 97,2% (IC 95%: 91,4-99,5) e 90,1% (IC 95%: 82,0-95,1) rispettivamente in soggetti over 50 ed over 70 anni dimostrando una efficacia maggiore e più duratura nel tempo rispetto al vaccino vivo attenuato, pur mantenendo un buon profilo di sicurezza.

 

Last Update: 09/12/2021

 

Introduzione

L’herpes zoster (HZ), noto anche come fuoco di Sant’Antonio, deriva dalla riattivazione del virus latente della varicella-zoster (VZV), che comunemente causa la varicella durante l’infanzia. Dopo la risoluzione dell’infezione primaria, il VZV stabilisce una latenza permanente nei gangli dei nervi craniali o dorsali. Quando la risposta immunitaria mediata dalle cellule T virus-specifiche diminuisce o diventa compromessa, la successiva riattivazione VZV latente nei gangli della radice provoca un’eruzione cutanea vescicolare e unilaterale, distribuita classicamente lungo un dermatomero. [1]

Il 90% degli adulti è infetto da questo virus e quindi potenzialmente a rischio di riattivazione. Inoltre, l’immunosenescenza e il ruolo cruciale dell’immunità cellulo-mediata specifica contro VZV nell’impedire la riattivazione del virus dal suo stato di latenza, giustificano la maggior incidenza di HZ, nonché di complicanze post-erpetiche negli adulti di età superiore ai 50 anni, specialmente nei soggetti immunocompromessi. Il rischio di sviluppare HZ aumenta esponenzialmente dopo i 50 anni di età arrivando ad un individuo su due nei soggetti di età superiore a 85 anni. Si stima che in Italia, l’incidenza di HZ nella popolazione sopra i 50 anni sia pari a 6,46 (IC 95%: 5,99-6,95) per 1.000 persone/anno. [2]

L’HZ si presenta spesso con sintomi prodromici come: mal di testa, malessere, fotofobia e sensazioni cutanee che vanno dal prurito al formicolio al dolore severo. La guarigione cutanea avviene entro 2-4 settimane dall’insorgenza e cicatrici, ipo/iperpigmentazione e nevralgia posterpetica (NPE), sono sequele comuni. [3,4]

La NPE si verifica nel 10-20% dei pazienti, aumenta in frequenza e gravità con età ed è spesso descritta come un dolore neuropatico che persiste per più di 90 giorni dalla comparsa del rash, ma può perdurare per mesi o anni influenzando negativamente la qualità di vita dei pazienti compromettendo il normale svolgimento delle attività quotidiane ed il benessere psicofisico del paziente stesso. [1,2]

Le attuali terapie considerano sia la prevenzione che la gestione della fase acuta. Gli agenti antivirali tra cui aciclovir [5], valaciclovir [6] e famciclovir (nei pazienti adulti immunocompetenti e non) [7] e brivudina (in pazienti adulti immunocompetenti, lontano da somministrazione di fluoropirimidine) [8, 9] sono indicati per il trattamento dell’HZ attivo, dimostrando in diversi RCTs una riduzione della durata del dolore associato all’infezione, rispetto al placebo. [10]

Proprio per il caratteristico ed intenso dolore associato all’HZ, sia nella fase acuta che nella NPE, va considerata la gestione dell’analgesia con farmaci come: gabapentin, pregabalin, antidepressivi triciclici e/o oppioidi. [10]

Tuttavia, considerando l’impatto epidemiologico, le complicanze e le sequele a breve e lungo termine ed i costi per le cure, la profilassi (soprattutto nella popolazione anziana), risulta un intervento determinate per la salute pubblica.

 

La profilassi per l’Herpes Zoster

Dal 2006 è disponibile un vaccino costituito dal ceppo virale vivo e attenuato indicato per la prevenzione dell’HZ in soggetti con più di 50 anni di età (zoster vaccine live, ZLV; Zostavax® con schedula vaccinale ad una dose), ceppo utilizzato anche per il vaccino pediatrico (Varivax® con schedula vaccinale a due dosi). [1,11]

ZVL protegge i soggetti over 60 dall’HZ con un’efficacia pari al 51,3% (IC 95%: 44,2-57,6) e dalla NPE con un’efficacia pari al 66,5% (IC 95%: 47,5-57,6). Tuttavia, l’efficacia protettiva di ZVL diminuisce significativamente con l’età e nel tempo. Inoltre, essendo un vaccino vivo attenuato, è controindicato proprio nei soggetti immunocompromessi, a maggior rischio di sviluppare HZ e le relative complicazioni. [11]

Nasce da questo bisogno medico insoddisfatto, la necessità di disporre di un vaccino non vivo efficace e sicuro in grado di conferire protezione anche a soggetti anziani e immunocompromessi, con una protezione duratura nel tempo.

 

Shingrix

La risposta al medical need sopra indicato può essere rappresentata dal nuovo vaccino ricombinante adiuvato (RZV) anti-HZ (in sospensione iniettabile da ricostituire) Shingrix®, disponibile in Italia da aprile 2021 e attualmente in classe di rimborsabilità C e soggetto a ricetta medica ripetibile nonché sottoposto a monitoraggio addizionale per permettere la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Si tratta del primo vaccino contro HZ che combina un antigene ricombinante con un sistema adiuvante. Il farmaco, infatti, è un vaccino a subunità ricombinante noto anche come HZ/su, contiene la glicoproteina E VZV e il sistema adiuvante AS01B. La glicoproteina E VZV è coinvolta nella replicazione virale e nella diffusione da cellula a cellula, per questo motivo, è stata selezionata come l’antigene del vaccino in combinazione con il sistema adiuvante AS01B, che promuove fortemente l’immunità umorale e mediata dalle cellule T CD4+ contro le proteine ricombinanti. [12]

Il vaccino, contenente 50 µg di glicoproteina E VZV ricombinante, è costituito anche dal sistema adiuvante AS01B a base di liposomi, contenente 50 µg di 3-O-desacyl-4′-monofosforil lipide A (MPL) e 50 µg di Quillaja saponaria Molina, frazione 21 (QS21, un estratto purificato dalla corteccia dell’albero di Quillaja saponaria) [13]. MPL induce specificamente l’attivazione dell’immunità innata con conseguente produzione di citochine mentre, QS21 induce la stimolazione delle cellule T CD4+ e CD8+ e risposte anticorpali antigene-specifiche. [1]

 

Efficacia, sicurezza e vantaggi del nuovo vaccino ricombinante adiuvato

I due principali studi clinici di efficacia condotti in soggetti >50 anni (ZOE-50) e >70 anni (ZOE-70) hanno dimostrato che RZV riduce il rischio di HZ nelle rispettive coorti di età del 97,2% (IC 95%: 91,4-99,5) e 90,1% (IC 95%: 82,0-95,1). L’efficacia di RZV nei gruppi di età 50-59, 60-69 e >70 (nello studio ZOE-50) e nei gruppi 70-79 e >80 (nello studio ZOE-70), non differiva significativamente mantenendosi sopra il 90% ed evidenziando un buon profilo di sicurezza. [14]

In termini di sicurezza e reattogenicità, infatti, gli studi clinici indicano eventi avversi comuni quali reazione al sito di inoculo, dolore e affaticamento. La maggior parte delle reazioni avverse sollecitate sono risultate di natura transiente e di lieve o moderata intensità. [14]

RZV ha ridotto inoltre il rischio di NPE con un’efficacia pari al 100% negli adulti di 50-69 anni di età e dell’88,8% negli over 70. Va comunque sottolineato come il beneficio della vaccinazione con RZV rispetto alla NPE è da attribuire prevalentemente all’alta efficacia protettiva verso gli episodi di HZ. [11,14]

Un recente studio osservazionale sull’effectiveness (real-world) di Shingrix® dimostra il vantaggio del regime a due dosi, evidenziando un’efficacia del vaccino del 70,1% (IC 95%: 68,6–71,5) e del 56,9% (IC 95%: 55,0–58,8) rispettivamente per due e una dose. L’efficacia del vaccino a due dosi non era significativamente inferiore né per soggetti con età maggiore di 80 anni né per soggetti con patologie autoimmuni, risultando efficace anche tra gli individui con condizioni immunosoppressive. Inoltre, l’efficacia del vaccino a due dosi contro la nevralgia posterpetica è stata del 76,0% (CI 95%: 68,4-81,8). [15]

RZV si somministra quindi in due dosi, con un intervallo di 2-6 mesi, attraverso iniezione intramuscolare. Può essere somministrato in concomitanza con il vaccino antinfluenzale stagionale inattivato non adiuvato, con il vaccino antipneumococcico polisaccaridico 23-valente e con il vaccino difterico, tetanico e pertossico acellulare (dTpa) a contenuto antigenico ridotto. [16]

Grazie al profilo di efficacia e sicurezza evidenziato da numerosi studi clinici, RZV ha ricevuto raccomandazioni da diversi enti internazionali come: il Center for Disease Control and Prevention (CDC), il Canadian National Advisory Committee on Immunization (NACI), il comitato permanente sulla vaccinazione in Germania (STIKO) ed il Joint Committee on Vaccination and Immunization del Regno Unito (JCVI). [11]

 

Conclusioni

Concludendo, un recente studio italiano sul potenziale impatto sulla salute pubblica della vaccinazione contro l’HZ nei soggetti >65 anni, dimostra come la vaccinazione con RZV a due dosi potrebbe prevenire 35.834 casi di HZ e 8.131 casi di NPE in più rispetto ad una dose di ZVL, portando ad un risparmio totale di € 12,4 milioni per l’assistenza socio-sanitaria nazionale a fronte della vaccinazione di 564 mila soggetti. [17]

Per questi motivi, nonché per l’efficacia e la sicurezza dimostrate, Shingrix® è ora considerato il vaccino profilattico di prima linea per le persone a rischio di HZ, rappresentando un’opzione sicura ed efficace nella prevenzione dell’HZ negli adulti di età superiore ai 50 anni e nei soggetti immunodepressi.

 

Bibliografia

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  5. AIFA. RCP Famciclovir. [Internet]. 2021 Jul 10. [updated 2021 Jul 10; cited 2021 Jul 10] Available from:https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_003018_039356_RCP.pdf&retry=0&sys=m0b1l3.
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